نموذج الطلب

المستندات المطلوبة

جواز السفر العراقي

البطاقة الموحدة

صورة خلفية بيضاء واضحة 5×5

إقامة دولة ثانية (إن وجدت)

تأشيرة الولايات المتحدة السابقة (إن وجدت)

المعلومات الشخصية

الاسم باللغة الإنجليزية

الاسم الكامل باللغة الأصلية

الحالة الاجتماعية

تاريخ الميلاد

مكان الميلاد

الجنسية

معلومات العنوان والاتصال

عنوان المنزل الكامل

المدينة

رقم الهاتف المحمول / الخلوي

رقم الهاتف

رقم هاتف العمل

عنوان البريد الإلكتروني

هل استعملت بريد إلكتروني إضافي في آخر ٥ سنوات؟ إذا نعم اذكرها (مفصولة بفواصل)

هل استعملت هاتف إضافي في آخر ٥ سنوات؟ إذا نعم اذكر الأرقام (مفصولة بفواصل)

خطة السفر

تاريخ الوصول المتوقع

المدة المقصودة للإقامة في الولايات المتحدة

عنوان الإقامة في الولايات المتحدة

المدينة

الولاية

الرمز البريدي

رقم الهاتف

البريد الإلكتروني

جهة الاتصال في الولايات المتحدة

اسم جهة الاتصال في الولايات المتحدة

رقم الهاتف

عنوان الاتصال بالولايات المتحدة

عنوان البريد الإلكتروني

جواز السفر

رقم جواز السفر

رقم دفتر جواز السفر

الدولة / السلطة التي أصدرت جواز السفر

المدينة التي صدر فيها

ولاية / مقاطعة حيث صدر

بلد الإصدار

تاريخ الإصدار

تاريخ انتهاء الصلاحية

المعلومات الشخصية – extra

هل لديك جنسية أخرى؟

نعم

لا

هل تريد التقديم بالجواز الأجنبي؟

نعم

لا

بلد الإقامة الثانية (إن وجد)

خطة السفر – extra

الغرض من الرحلة

من سيتكفل بمصاريف السفر؟ (الاسم والعنوان)

هل هناك شخص آخر سيسافر معك؟ إذا نعم اكتب الاسم واللقب والعلاقة (سطر لكل شخص)

هل سبق وذهبت لأمريكا؟ اذكر آخر 5 زيارات (تاريخ الوصول + مدة البقاء)

هل لديك رفض تأشيرة سابق؟ اذكر السبب

التواصل الاجتماعي

اسم صفحة الفيس بوك

اسم صفحة الإنستغرام

معلومات العائلة

اسم الأب

تاريخ ميلاد الأب (كامل)

اسم الأم

تاريخ ميلاد الأم (كامل)

أقارب درجة أولى في أمريكا (الأسماء ووضع الإقامة)

اسم الشريك

العلاقة

تاريخ ميلاد الشريك

جنسية الشريك

مدينة الميلاد

دولة الميلاد

عنوان الشريك

العمل / التعليم

مجال العمل

تاريخ بداية العمل

العنوان

المدينة

الدولة

الراتب الشهري بالعملة المحلية

اسم المدير

صف بإيجاز وظيفتك

في حال عملت مسبقاً اذكر آخر عملين (سطر لكل عمل)

الشهادة/الدراسة (جامعة/العنوان/المدينة/التخصص/سنة الدخول/سنة التخرج)

اللغات التي تجيدها (مفصولة بفواصل)

سجل السفر (آخر 5 سنين)

أسماء الدول التي زرتها (سطر لكل دولة)

الخدمة العسكرية

هل خدمت في العسكرية؟

نعم

لا

المدينة

الصنف

الرتبة

سنة الدخول

سنة التسريح

ملاحظات مهمة

أرسل المستمسكات المطلوبة.
املأ جميع الحقول المطلوبة.
استخدم معلومات دقيقة وواضحة.
سيتم إنشاء ملف PDF وحفظه محلياً.